Deutsche Leukämie Forschungshilfe Verband-Pfalz e.V.


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Beitrittserklärung

Beitrittserklärung


Hiermit erkläre ich zum _________________ meinen Beitritt zur

DEUTSCHE LEUKÄMIE FORSCHUNGSHILFE
Aktion für krebskranke Kinder Verband-Pfalz e.V.

Ich bin bereit einen Jahresbeitrag *von Euro _________ zu zahlen.

Name: _______________________________________________________

Vorname ___________________ Vorname _____________________


PLZ / Wohnort _______________________________________________________

Strasse _______________________________________________________

Tel./Fax/E-Mail ________________________________________________________


Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschriften
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein /unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung
.

Mein Jahresbeitrag soll ab ________________ jährlich
.
von meinem Konto _______________________________
.
bei der ______________________ BLZ ___________________
.
in ________________________ abgerufen werden .


Datum ______________ Unterschrift ___________________

Bitte diesen Antrag senden an:
Deutsche Leukämie Forschungshilfe
Aktion für krebskranke Kinder Verband/Pfalz e.V.
Jürgen Böhmer Rielstraße 16 ,67227 Frankenthal


* Mindestbeitrag 20.- Euro
Ehepaare zahlen nur einen Beitrag .Vielen Dank


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