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Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich zum _________________ meinen Beitritt zur
DEUTSCHE LEUKÄMIE FORSCHUNGSHILFE
Aktion für krebskranke Kinder Verband-Pfalz e.V.
Ich bin bereit einen Jahresbeitrag *von Euro _________ zu zahlen.
Name: _______________________________________________________
Vorname ___________________ Vorname _____________________
PLZ / Wohnort _______________________________________________________
Strasse _______________________________________________________
Tel./Fax/E-Mail ________________________________________________________
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschriften
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein /unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung .
Mein Jahresbeitrag soll ab ________________ jährlich
.
von meinem Konto _______________________________
.
bei der ______________________ BLZ ___________________
.
in ________________________ abgerufen werden .
Datum ______________ Unterschrift ___________________
Bitte diesen Antrag senden an:
Deutsche Leukämie Forschungshilfe
Aktion für krebskranke Kinder Verband/Pfalz e.V.
Jürgen Böhmer Rielstraße 16 ,67227 Frankenthal
* Mindestbeitrag 20.- Euro
Ehepaare zahlen nur einen Beitrag .Vielen Dank